• Телефон: +7 (48547) 2-48-21
  • Email: adm-vsp@yandex.ru
  • Адрес : 152742, Ярославская область, Некоузский район, п. Борок, д. 15

ЗАЯВЛЕНИЕ СЛУШАТЕЛЯ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ

«Информационно-консультационная служба агропромышленного комплекса»

ЗАЯВЛЕНИЕ СЛУШАТЕЛЯ

  1. Прошу зачислить меня слушателем на обучение с «15» по «17» июня 2022 года по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Создание и эффективное функционирование крестьянских (фермерских) хозяйств»
  2. Фамилия _______________________________________
  3. Имя ___________________________________________
  4. Отчество _______________________________________
  5. Дата рождения ______ _____________ ________
  6. Образование (нужное подчеркнуть):

— среднее профессиональное

— высшее

Указать учебное заведение_________________________________________________

Реквизиты документа об образовании (диплом, свидетельство):

серия ________ №_________

Фамилия, указанная в дипломе_____________________________________________

Специальность по диплому________________________________________________

Дата окончания __________________________________________________________

  1. Место работы ________________________________________________________________________

(наименование учреждения, организации, предприятия)

  1. Занимаемая должность ___________________________________________________
  2. Контакты:

Адрес электронной почты ____________________________________________________

Домашний телефон (_____)_________ Мобильный _______________________________

  1. Паспортные данные слушателя для договора: серия_________№_________________

кем выдан_______________________________ дата выдачи паспорта________________

___________________________________________________________________________

11.Номер СНИЛСА__________________________________________________________

Ознакомлен(а) (в том числе через информационные системы общего пользования) с Лицензией на осуществление образовательной деятельности ГАУ ДПО ЯО «Информационно – консультационной службой АПК» и Приложениями к ней.

Согласен(а) на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. 152-ФЗ «О персональных данных»

                                                                                                                             15.06.2022 г.                                                                                                                                                       ____________________
(личная подпись)