ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
«Информационно-консультационная служба агропромышленного комплекса»
ЗАЯВЛЕНИЕ СЛУШАТЕЛЯ
- Прошу зачислить меня слушателем на обучение с «15» по «17» июня 2022 года по дополнительной профессиональной программе повышения квалификации «Создание и эффективное функционирование крестьянских (фермерских) хозяйств»
- Фамилия _______________________________________
- Имя ___________________________________________
- Отчество _______________________________________
- Дата рождения ______ _____________ ________
- Образование (нужное подчеркнуть):
— среднее профессиональное
— высшее
Указать учебное заведение_________________________________________________
Реквизиты документа об образовании (диплом, свидетельство):
серия ________ №_________
Фамилия, указанная в дипломе_____________________________________________
Специальность по диплому________________________________________________
Дата окончания __________________________________________________________
- Место работы ________________________________________________________________________
(наименование учреждения, организации, предприятия)
- Занимаемая должность ___________________________________________________
- Контакты:
Адрес электронной почты ____________________________________________________
Домашний телефон (_____)_________ Мобильный _______________________________
- Паспортные данные слушателя для договора: серия_________№_________________
кем выдан_______________________________ дата выдачи паспорта________________
___________________________________________________________________________
11.Номер СНИЛСА__________________________________________________________
Ознакомлен(а) (в том числе через информационные системы общего пользования) с Лицензией на осуществление образовательной деятельности ГАУ ДПО ЯО «Информационно – консультационной службой АПК» и Приложениями к ней.
Согласен(а) на обработку персональных данных, в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 г. 152-ФЗ «О персональных данных»
15.06.2022 г. ____________________
(личная подпись)